Choroby tarczycy są częstsze u kobiet niż mężczyzn, dotyczą średnio 8 pacjentek na 1000, a więc zrozumiałe że chorują również kobiety ciężarne.

Ciąża zmienia stan funkcjonalny tarczycy i odwrotnie – hormony tarczycy mają wielkie znaczenie dla prawidłowego rozwoju dziecka w łonie matki.

Stan hormonalny tarczycy ma wpływ na możliwość zajścia w ciążę – niedoczynność powoduje zmniejszenie płodności, a w wypadku zajścia w ciążę dochodzi częściej do wczesnego poronienia. Nadczynność tarczycy nie zmniejsza płodności.

Wśród wskazań Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczącego opieki nad ciężarną brak na razie bezwzględnych, „twardych” zaleceń dotyczących określania funkcji tarczycy, ale z drugiej strony na każdym spotkaniu naukowym podkreślane jest by w diagnostyce każdej ciąży określać jej funkcjonalne parametry - „… minimum to oznaczenie stężenia TSH oraz p-ciała anty-TPO natychmiast po stwierdzeniu ciąży, a optymalnie u kobiety planującej ciążę.”[i]

Badania tarczycy powinny być wykonywane tylko w grupach zwiększonego ryzyka – to oficjalne stanowisko PTG w praktyce powoduje nierozpoznanie przypadków niedoczynności tarczycy w 30%, a nadczynności u 69% pacjentek.[1]

Dla większej przejrzystości poniżej opisano przypadki prowadzenia ciąży z już rozpoznaną choroba tarczycy ( niedoczynność i nadczynność), oraz przypadki, gdy choroby tarczycy, (w tym postacie subkliniczne) rozpoznaje się w czasie już istniejącej ciąży.

Na początku jednak kilka zdań niezbędnej teorii.

Wyników badań hormonów tarczycy z krwi nie należy rozumieć dosłownie,  – na ich poziom wpływa wiele czynników modyfikujących ich poziomy otrzymywane w formie pewnej wartości liczbowej z analizatora – np. poziom przysadkowego TSH w pierwszym trymestrze ciąży jest modyfikowany hormonem HGC produkowanym przez łożysko, poziomem tzw. białek wiążących obecnych w surowicy krwi itp.

O wiele więcej problemów interpretacyjnych stwarza drugi z wykonywanych najczęściej hormonów -fT4, – czyli poziom tzw. wolnej frakcji tyroksyny. Poziom ten w formie wyniku badania wydawanego pacjentce niestety nie odzwierciedla rzeczywistej ilości czynnej frakcji hormonu krążącego we krwi i wywierającego swoje działanie – na jego odczytywany poziom mają wpływ białka wiążące, ciała heterofilne, ciała naturalne, p-ciała anty-zwierzęce, autoprzeciwciała, czynniki reumatoidalne itp.[2] Występowanie interferencji między czynnikami modyfikującymi poziomy hormonów są całkowicie indywidualne i nieprzewidywalne.[3]

Złożoność problemów interpretacyjnych ma dla pacjentki małe znaczenie, a powyższy opis ma ją jedynie przekonać, by nie próbowała stosować zwykłej miary, że coś „jest w normie” i wtedy jest na pewno dobrze, lub wynik jest „poza tą normą” i wtedy trzeba to leczyć – takie rozumowanie jest co najmniej niewystarczające.

Profilaktyka

Od 1997 roku sól kuchenna w Polsce jest jodowana, jednak stosowanie jej w zwykłej ilości do zwykłego solenia potraw ( a bardzo często w czasie ciąży jest ograniczenie stosowania soli kuchennej!)  zapewnia tylko połowę potrzebnej dawki – ok. 100 mikrogramów (lub jeszcze mniej) na dobę.

Zalecana przez Polską Komisję ds. Kontroli Zaburzeń z Niedoboru Jodu dobowa dawka 200 mikrogramów musi być więc uzyskana podaniem dodatkowej codziennej dawki 150 mikrogramów jodu doustnie w czasie całej ciąży i karmienia - zazwyczaj w formie preparatów wielowitaminowych powszechnie stosowanych w ciąży – warto tylko przeczytać na etykiecie, jaka ilość jodu zawiera dobowa dawka przyjmowanego preparatu, a jest ich mnóstwo.

Nie można też przesadzić z ilością podawanego jodu w drugą stronę – nadmierna podaż powoduje paradoksalnie niedoczynność tarczycy płodu i urodzenia dziecka w ciężkim stanie z wolem tarczycy – mechanizm tego powikłania ( tzw. niewydolny mechanizm omijania Wolfa-Chaikoffa) jest nieznany.

Hormony tarczycy w życiu płodowym są niezbędne do prawidłowego rozwoju mózgu i rozwoju somatycznego, w tym płuc i kości.

Przypuszcza się, że z powodu niedoboru jodu na całym świecie jest 20 milionów ludzi z zaburzeniami psychoneurologicznymi.

Wole tarczycy u ciężarnych.

Pojawiające się niewielkiego stopnia powiększenie tarczycy w ciąży mimo podawania prawidłowej ilości jodu w codziennej diecie nie powinno budzić niepokoju – wynika z innych przyczyn niż niedobór tego pierwiastka i ustępuje zaraz po porodzie. Jest wywołane zwiększonym ukrwieniem tarczycy i pojawieniem się innych czynników wzrostowych w ciąży.[ii]

Badania przesiewowe

Trwają stale dyskusje, jakim pacjentkom powinno się zapewnić badania przesiewowe na początku ciąży ( lub lepiej -  jeszcze w czasie jej planowania) identyfikujące zaburzenia funkcji tarczycy. Wymieniane są w propozycjach różne grupy kobiet, obejmujące pacjentki z rodzinnymi wywiadami potwierdzającymi choroby tarczycy w najbliższej rodzinie, z występującym wolem tarczycy, ze znamionami chorób autoimmunologicznych ( np. bielactwo), z klinicznymi sugestiami istnienia choroby tarczycy itp.

Wszystkie te starania mają na celu definicję grupy kobiet o jak największej ilości „trafień w chorobę” poprzez zorganizowanych im DARMOWYCH badań przesiewowych.

Bez względu na słuszność takich lub innych wyłanianych „grup dyspanseryjnych” pacjentek należy sobie odpowiedzieć na podstawowe pytanie – a czy pacjentka nie może przeznaczyć 30 zł na badanie TSH przed zamierzoną ciążą?

Czy jest to dla niej naprawdę „cena zaporowa” - jeśli w konsekwencji przez zaniechanie tego badania urodzi uszkodzone dziecko?

Niedoczynność tarczycy

Choroba bardzo groźna dla płodów, niestety często przebiegająca u matki w formie postaci subklinicznej, czyli zupełnie  bezobjawowej lub z tak subtelnymi objawami, że mogą one zostać złożone na karb samej ciąży.

Jedynym parametrem rozpoznania staje się podwyższony poziom TSH. 

Tarczyca płodu zaczyna funkcjonować dopiero ok. 10-12 tygodnia ciąży, ale wykazano obecność hormonów tarczycy przechodzących ze strony matki do mózgów 9 tyg. płodów, a w wypadku niedoborów tych hormonów w krążeniu matki dochodzi, ( co potwierdzono ponad wszelką wątpliwość) do gorszego rozwoju intelektualnego i neurologicznego dziecka, a także do powikłań samej ciąży – do poronień, porodów przedwczesnych, nadciśnienia indukowanego ciążą, zespołu rzucawkowego, zespołu IUGR ( niska waga urodzeniowa dziecka), do wyższej śmiertelności dzieci.

Z punktu widzenia dobrostanu płodu dopiero po pierwszym trymestrze ciąży funkcja hormonalna tarczycy matki, ( co określa właśnie TSH) nie ma większego wpływu na czynność tarczycy płodu, natomiast do skończenia pierwszych 3 miesięcy ciąży u płodów matek z niskim poziomem hormonów tarczycy rozwija się zespół ADHD ( do 70%! ), a także wole tarczycy, żółtaczka noworodka jest przedłużona, akcja serca jest wolna, często dochodzi do spastycznego porażenia kończyn, do powstania zeza itp.

Lista powikłań wywołanych niedoborem jodu w czasie ciąży jest dość długa, ale najistotniejsze jest to, że zmiany w mózgu dziecka spowodowane tym niedoborem są nieodwracalne.

Zdiagnozowana i leczona przed zajściem w ciążę subkliniczna niedoczynność tarczycy od chwili rozpoznania ciąży wymaga w opinii wielu lekarzy modyfikacji leczenia pod comiesięczna kontrolą poziomu TSH u matki – zazwyczaj wskazane jest zwiększenie dawki tyroksyny..

Pewne dane kliniczne sugerują, że nadmierna dawka tyroksyny  może być szkodliwa i nie należy rutynowo jej zwiększać przed wykonaniem testów laboratoryjnych.[4]

Nadczynność tarczycy

Najczęstsza postacią nadczynności tarczycy w ciąży jest choroba Graves-Basedowa, rzadziej wole guzowate nadczynne lub nadczynność w przebiegu podostrego zapalenia tarczycy.

Rozpoznanie nadczynności po raz pierwszy w istniejącej już ciąży na podstawie samych zgłaszanych przez kobietę objawów jest trudne, bowiem są one podobne do typowych objawów spotykanych w ciąży prawidłowej – labilność emocjonalna, uderzenia gorąca, szybka akcja serca, napadowe uczucie gorąca itp.

Największe nasilenie tych dolegliwości występuje w pierwszym trymestrze ciąży – a więc zarówno nadczynność jak i niedoczynność powinna być zdiagnozowana najszybciej jak to możliwe po zajściu w ciążę, a najlepiej jeszcze przed.

Nieleczona nadczynność stanowi poważne zagrożenia zarówno dla matki jak i płodu. Pojawienie się we wczesnej ciąży przeciwciał p-tarczycowych rokuje źle dla ciąży – wzrasta ryzyko poronień, ale niestety nie ma leczenia eliminującego to ryzyko.

Dla matki nadczynność tarczycy w ciąży niesie niebezpieczeństwo niewydolności zastoinowej serca, nadciśnienia, rzucawki okołoporodowej, poronień samoistnych, porodów przedwczesnych, infekcji, niedokrwistości, a w chwili porodu niebezpiecznego dla życia przełomu tarczycowego.[5]

Dla płodu – niska waga urodzeniowa, wady wrodzone układu kostnego, większa śmiertelność okołoporodowa. Powikłania te nie korelują ani ze stopniem nadczynności ani z czasem jej trwania – dlatego leczenie należy rozpocząć natychmiast po rozpoznaniu.

Poporodowe zapalenie tarczycy

Choroba będąca efektem zmiany odczynów immunologicznych po porodzie, przebiega z powodu swojej ewolucji w czasie w sposób mało zrozumiały dla pacjentek.

Charakteryzuje się wystąpieniem do 9 miesięcy po porodzie, objawia się najpierw niewielką i przemijającą zazwyczaj bez bezwzględnej konieczności leczenia nadczynnością tarczycy ( średnio ok. 13 tygodnia po porodzie), która z kolei średnio w 5 miesiącu po porodzie przechodzi w niedoczynność tarczycy.

Te wahania funkcji tarczycy i wynikający stąd różny sposób leczenia w miarę upływu czasu zazwyczaj powoduje przekonanie, że pacjentka pytana czy ma niedoczynność czy nadczynność tarczycy zazwyczaj stwierdza, że „lekarze sami nie wiedzą”.

Faza pierwsza, nadczynna, zazwyczaj jest łagodna i objawia się niewielkiego stopnia nerwowością, kołataniem serca, poceniem się – objawy nie wymagają zazwyczaj leczenia, ale jeśli stają się uciążliwe – podaje się leki z grupy beta brokerów, nigdy leki p-tarczycowe, które w tym wypadku mogłyby szkodzić.

Faza niedoczynności wymaga typowego podawania hormonu tarczycy w dawce uzależnionej od poziomów TSH, leczenie powinno trwać minimum rok, bo na tym etapie nie można określić, czy doszło do trwałej niedoczynności czy powrotu do zdrowia.

Pacjentki, u których doszło do normalizacji funkcji tarczycy po porodowym zapaleniu tarczycy powinny kontrolować jej funkcję przynajmniej raz w roku, bowiem u 50% z nich w ciągu 7 lat dojdzie do trwałej niedoczynności wymagającej leczenia do końca życia.

 

---

[1] B. Matuszek K Zakościelna i Inn. Materiały Kongresu „Tarczyca a ciąża” Kraków 2010

[2] K. Sztefko „Diagnostyka laboratoryjna tarczycy w ciąży – kontrowersje” praca powstała w Zakładzie Biochemii Klinicznej Collegium Medicum UJ

[3] j.w.

[4] J.w.

[5] Nadczynność tarczycy a ciąża H Jastrzębska zeszyt edukacyjny  Medycyny po Dyplomie czerwiec 2009

---

[i][i] Potrzeba prowadzenia badań przesiewowych w kierunku niedoczynności tarczycy u ciężarnych” M Gietka-Czernej Medycyna po dyplomie czerwiec 2010

[ii] Diagnostyka tyreologiczna u kobiet ciężarnych H. Jastrzębska Medycyna po dyplomie czerwiec 2009